[2025년 건강보험심사평가원 국정감사 지적사항 제도 개선]
“車보험 한방 첩약·약침 경상환자 심사기준 불일치 바로잡아”

- 기존 뇌진탕·경추염좌·요추염좌 중심 심사, 10월 1일부터 모든 염좌 및 긴장 확대
- 이주영 의원,“과잉진료와 사회적 비용 누수 줄이는 데 상당한 기여 있을 것으로 기대”

  그동안 자동차보험 한방 첩약·약침 심사 과정에서 경추·요추 염좌 등 일부 상병만 경상환자로 분류돼 심사되던 관행이 제도적으로 개선된다. 1인당 치료비가 현대의학의 3배에 달하는 한의학의 기형적인 과잉진료 행태에 경종을 울렸다는 평가가 나온다.

  개혁신당 이주영 의원이 건강보험심사평가원(이하 심평원)으로부터 제출받은 자료에 따르면 오는 10월 1일 진료분부터 자동차보험 한방 첩약·약침 심사에서 경상상병 범주가 확대 적용된다. 기존에는 주상병 기준으로 뇌진탕, 경추염좌, 요추염좌가 적용됐으나, 앞으로는 의식소실이 없는 뇌진탕, 모든 염좌 및 긴장, 표재성 손상까지 경상상병으로 분류된다.

  국토교통부는 2023년 1월 「자동차보험진료수가에 관한 기준」을 개정하면서 자동차손해배상보장법령상 상해등급 12~14급을 경상환자로 분류했다. 관절·근육의 긴장이나 염좌, 단순 타박상 등 상병명 기준으로 약 120여 개 상병 모두 이에 해당한다.

  그러나 심평원은 경추염좌, 요추염좌 중심으로 경상환자 분류를 적용해 왔다. 이주영 의원은 지난해 국정감사를 통해 심평원이 법령상 경상환자 기준과 다른 자체 기준을 적용하면서 일부 경상환자의 과잉진료가 제대로 걸러지지 않고 있으며, 특정 한방병원에 대한 특혜 심사 의혹까지 제기될 수 있다는 점을 문제 삼았다.

  실제 경미한 추돌사고로 팔꿈치 및 무릎 염좌 진단을 받은 A씨는 30주에 걸쳐 한방치료를 받았다. 자동차보험진료수가 기준에 따르면 경상환자의 약침술은 치료 기간에 따라 횟수 제한을 받는다. 1주차까지는 매일, 2~3주차는 주 3회, 4~10주차는 주 2회, 10주 초과 시에는 주 1회 이내로 제한된다.

  그럼에도 A씨는 5주차까지 기준을 초과해 약침 치료를 받았지만, 심평원 심사에서 삭감되지 않았다. 팔꿈치 및 무릎 염좌가 자동차손해배상보장법상 경상환자에 해당함에도 심평원의 자체 경상환자 기준에는 포함되지 않았기 때문이다. 반면 6주차부터 경추 염좌 진단으로 청구된 치료비는 삭감됐다. 경추 염좌는 심평원 자체 기준상 경상환자로 분류되어 있다.

  같은 경상환자라도 어떤 진단명이 붙느냐에 따라 심사 결과가 달라진 셈이다.

  이번 제도 개선으로 그간 누락되었던 보다 많은 상병이 경상환자로 분류되면서 심사 대상 규모도 확대될 예정이다. 심평원이 제출한 2025년 한방 첩약·약침술 청구 현황에 따르면, 기존 경상상병 기준 적용 시 청구건수는 801만3천 건, 청구금액은 3,138억 원이었다. 변경 기준을 적용하면 청구건수는 892만3천 건, 청구금액은 3,476억 원으로 늘어난다.

[표-1] 한방 첩약 및 약침술의 경상상병 범주별 청구 현황  *첨부자료 참고

  이에 따라 전체 첩약·약침술 청구금액 중 경상상병 범주가 차지하는 비중이 기존 81.6%에서 변경 후 90.4%로 8.8%포인트 증가한다. 10명 중 9명은 경상환자로 분류돼 엄격한 심사를 받게 되어 과잉진료로 인한 사회적 비용 누수를 줄여나갈 수 있을 예정이다.

  이번 개선은 정부가 자동차보험 경상환자의 장기 치료 관리를 강화하는 이른바 ‘8주 룰’ 도입을 추진하는 상황에서 더욱 의미가 크다. 8주 룰은 교통사고 경상환자의 치료를 원칙적으로 8주 안에서 관리하되, 필요성이 인정되는 경우에 한해 추가 치료를 허용하는 제도다.

  그러나 그동안에는 경상환자를 어떻게 볼 것인지에 대해 주무부처인 국토교통부와 심사기관인 심평원의 적용 기준이 엇갈려 있었다. 경상환자 치료 관리를 강화하는 제도를 도입하더라도 심사기관이 법령상 경상환자 기준보다 좁은 범위만을 적용한다면 제도 실효성이 떨어질 수밖에 없다는 지적이 제기돼 왔다.

  이주영 의원은 “심평원은 법률의 위임에 따라 자동차보험 진료비 심사를 수행하는 기관인 만큼 법령상 경상환자 기준에 부합하는 심사체계를 갖췄어야 했다”라며 “그동안 경추·요추 염좌 등 일부 상병만 경상환자로 적용하고 심사하면서 법령상 기준과 심사 현장 사이의 괴리를 자초해 왔다”라고 지적했다.

  그러면서 이 의원은 “이번 제도 개선은 지난해 국정감사 이후로도 의원실의 지속적인 문제 제기 끝에 국토교통부와 심평원이 경상환자 심사 간 사각지대를 바로잡은 대표적인 사례”라며 “모든 부위의 염좌 및 긴장, 표재성 손상 등이 경상환자 심사 대상에 포함되면 과잉진료와 이로 인한 사회적 비용 누수를 줄이는 데 상당한 기여가 있을 것으로 기대한다“라고 말했다.




[붙임1] 국회의원 이주영 프로필 사진
[붙임2] 2025년 건강보험심사평가원 국정감사 질의 사진1
[붙임3] 2025년 건강보험심사평가원 국정감사 질의 사진2

이하 생략
※ 첨부파일 참조