- 2023년~2026년 8월 진료비 확인 결과 1만5,919건·68억3,200만원 실제 환불
- 2025년에도 4,241건·17억7,400만원, 올해 8월까지 2,597건·7억7,800만원 환불
- 같은 A상급종합병원 4년 연속 환불건수 상위 2위 안에…4년간 233건·1억7천만원
- 환불유형 10건 중 6건, 건보 적용되어야 할 진료비를 비급여로 처리
- 소병훈 의원 “환자가 신청해야 바로잡히는 구조 넘어 반복 환불 의료기관 원인 점검해야”

환자가 병원에서 부담한 진료비가 건강보험 적용 대상인지 건강보험심사평가원에 확인을 요청한 결과, 2023년부터 올해 8월까지 1만5,919건, 68억3,200만원이 환불된 것으로 나타났다.

특히 같은 상급종합병원이 2023년부터 올해 8월까지 4년 연속 환불건수 상위 2위 안에 포함돼, 환불 결정이 반복되는 의료기관에 대한 관리도 점검할 필요가 있다는 지적이 나온다.

국회 보건복지위원회 소병훈 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘진료비 확인 및 환불 결정 현황’에 따르면, 진료비 확인 결과 환불된 건수는 2023년 4,123건, 2024년 4,958건, 2025년 4,241건, 2026년 8월까지 2,597건으로 집계됐다.

환불금액은 같은 기간 각각 15억4,800만원, 27억3,200만원, 17억7,400만원, 7억7,800만원으로 총 68억3,200만원이었다. 심평원은 환불 결정된 1만5,919건 전부에 대해 실제 환불이 이뤄졌다고 의원실에 밝혔다.

◆ 4년간 1만5,919건·68억원 환불…올해도 8월까지 2,597건
심평원의 진료비 확인 제도는 환자가 의료기관에서 부담한 전액본인부담금이나 비급여 진료비가 건강보험 적용 대상인지 등을 심평원에 확인받을 수 있는 권리구제 제도다.

2023년부터 2026년 8월까지 진료비 확인 처리건수는 총 11만9,019건이었다. 이 가운데 환불 결정은 1만5,919건으로 전체 처리건수의 약 13.4%에 해당한다. 연도별로는 2023년 처리 2만5,513건 가운데 4,123건(16.2%), 2024년 3만1,349건 가운데 4,958건(15.8%), 2025년 3만6,388건 가운데 4,241건(11.7%), 2026년 8월까지 2만5,769건 가운데 2,597건(10.1%)이 환불됐다.

□ 진료비 확인 처리 및 환불 현황

◆ 환불유형 10건 중 6건, 급여 진료비를 비급여 처리하거나 따로 받을 수 없는 비용 받아
환불 사유를 유형별로 보면 환자가 비급여로 부담한 비용과 관련한 환불이 두드러졌다.
2023년부터 올해 8월까지 발생한 전체 환불유형 1만8,877건 가운데 ‘급여대상 진료비 비급여 처리’가 9,954건으로 전체 환불유형의 52.7%를 차지해 가장 많았다. 또 ‘별도산정 불가항목 비급여 처리’도 1,420건이었다.
두 유형을 합하면 1만1,374건으로 전체 환불유형 발생건수의 비급여 처리가 60.3%에 달했다. 연도별로도 2023년 59.5%, 2024년 61.2%, 2025년 60.3%, 올해 8월까지 59.6%로 매년 약 60% 수준이 이어졌다.

□ ‘급여대상 진료비 비급여 처리’ 환불 유형 발생 현황

◆ 같은 상급종합병원 4년 연속 환불 상위권…233건·1억7천만원
동일 의료기관에서 환불 결정이 반복되는 사례도 확인됐다.
심평원이 제출한 연도별 환불건수 상위 10개 요양기관을 분석한 결과, A상급종합병원은 2023년 80건으로 환불건수 1위, 2024년 66건으로 2위, 2025년 53건으로 다시 1위, 올해 8월까지도 34건으로 1위를 기록했다.
4년간 확인된 환불건수만 233건, 환불액은 총 1억7천만원이었다.

□ A상급종합병원 진료비 확인 환불 현황

소병훈 의원은 “진료비 확인 제도는 국민이 자신이 부담한 진료비가 건강보험 기준에 맞게 부과됐는지 확인하고 잘못 부담한 비용을 돌려받을 수 있는 중요한 권리구제 수단”이라며 “국민들이 제도를 몰라 돌려받지 못하는 일이 없도록 진료비 확인 제도를 보다 적극적으로 알려야 한다”고 말했다.

이어 소 의원은 “특히 같은 의료기관에서 환불 결정이 여러 해 반복된다면 개별 환자의 신청과 환불에 그칠 것이 아니라 반복되는 원인이 무엇인지 확인할 필요가 있다”며 “심평원은 반복 환불 의료기관에 대한 사후관리와 현지조사 연계가 실제로 어떻게 이뤄지고 있는지 점검해야 한다”고 강조했다.

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