- 25년 3월 비급여 보고자료 질병·진료행위 조합에 NECA 권고등급 적용해 첫 분석
- ‘권고하지 않음’ 비급여 진료 한달간 380억 원, 의원급 14만회로 최다 시행…싸이모신알파1 194억 원 - 김윤 의원, “의학적 근거 부족한 비급여 방치 안 돼…평가·관리체계 마련해야”

더불어민주당 김윤 의원(국회 보건복지위원회, 이천시 지역위원장)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 2025년 3월 비급여 보고자료를 한국보건의료연구원(NECA)의 의료기술 권고등급과 연계해 분석한 결과, 한국보건의료정보원(이하 : NECA)가 ‘권고하지 않음’으로 평가한 의료기술에 한 달 동안 380억 원이 넘는 비급여 진료비가 발생한 것으로 나타났다.

이번 분석은 국민건강보험공단의 2025년 3월 비급여 보고자료에 포함된 환자의 질병과 실제 시행된 비급여 진료행위를 조합한 뒤, 해당 질병에 해당 의료기술을 사용하는 것에 대한 권고등급을 NECA에 요청해 적용하는 방식으로 실시했다.

그 결과 NECA가 ‘권고하지 않음’ 등급으로 평가한 질병·비급여 진료행위 조합에서 총 23만7,156건의 진료가 이뤄졌으며, 진료비는 380억4,697만 원에 달했다. 이는 2025년 3월 단 한 달간 발생한 진료비다. [표1]

가장 많은 진료비가 발생한 의료기술은 싸이모신알파1이었다. 싸이모신알파1은 한 달 동안 총 6만385건, 진료비는 194억2,975만 원으로 집계돼 전체 ‘권고하지 않음’ 진료비의 51.1%를 차지했다. 이어 방사선 온열치료가 1만4,464건, 86억1,519만 원, 동맥경화도검사가 8만3,035건, 43억7,862만 원, 사지관절부위 증식치료가 5만8,980건, 30억7,831만 원으로 나타났다. [표1]

[표1] NECA ‘권고하지 않음’ 평가 비급여 진료 현황

의료기관 종별로 살펴보면 NECA가 ‘권고하지 않음’으로 평가한 비급여 진료는 요양병원·병원·의원급에 집중된 것으로 나타났다. 진료비 기준으로 요양병원이 150억6천만 원(39.6%)으로 가장 많았고, 병원 105억4천만 원(27.7%), 의원 95억7천만 원(25.1%) 순이었다. 반면 상급종합병원은 9억1천만 원(2.4%)에 그쳐 상대적으로 비중이 낮았다. 즉, ‘권고하지 않음’ 평가를 받은 비급여 진료비의 92.4%가 요양병원·병원·의원에서 발생했다. [표2]

[표2] 의료기관 종별 ‘권고하지 않음’ 평가 비급여 진료 현황

김윤 의원은 “이번 분석은 실제 환자의 질병과 시행된 비급여 진료행위를 기준으로 의학적 권고 수준을 확인했다는 데 의미가 있다”며 “NECA가 ‘권고하지 않음’으로 평가한 진료에 한 달 동안 380억 원이 넘는 비급여 진료비가 발생했고, 특히 병원·요양병원·의원급 의료기관에서 주로 이뤄진 것으로 확인됐다”고 밝혔다.

이어 김 의원은 “비급여라고 해서 의료적 필요성이나 효과에 대한 평가에서 벗어날 수는 없다”며 “비급여 의료기술의 근거와 적정성을 평가·관리하는 체계를 강화하고, 실손보험에서도 전문적인 진료비 심사를 통해 의학적으로 필요한 진료와 그렇지 않은 진료를 구분할 수 있어야 한다”고 강조했다.

[별첨] 비급여 진료행위별 의료기관 종별 현황