- 본인부담금 151만원 이상이면 환급받아야 하는 A씨, 1년간 282만원 나와도 환급 안돼?
- 1년(1월~12월)로 적용하기 때문에 불합리한 문제 발생.. 6개월씩 2번 적용필요!
- 6개월 단위로 적용시 36만명이 2,590억(1인당 35만원) 의료비절감!
- 정춘숙 의원, 국민건강보험법 일부개정법률안 대표발의(1/9)

건강보험 본인부담상한제를 ‘1년 120만원’➜‘6개월에 60만원’으로 바꾸자!

건강보험 본인부담상한제는 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년동안 병원이용 후 환자 부담한 금액(법정 본인부담금)이 가입자의 경제적 능력에 따라 책정된 본인부담 상한액을 넘는 경우, 그 초과금액을 전부 환자에게 돌려주는 제도이다.[표-1 참조] 예를 들어, 월건강보험료(본인부담)가 33,040원 이하인 직장가입자는 1년 동안 본인이 부담한 금액(법정 본인부담금)이 121만원이상인 경우 모두 환급해주고 있다.

2015년도 의료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 52만 5천명이 9,902억원의 의료비 혜택을 받을 것으로 나타났다. 2015년도 상한제 적용 결과를 세부적으로 분석하면, 적용 대상자의 약 50%가 소득 1~3분위(상한액 121만원, 151만원)에 해당하였으며, 지급액도  소득1~3분위(상한액 121만원, 151만원)가 전체 지급액의 35.2%를 차지했다.[표-1 참조]

<표-1> 2015년도 건강보험 본인부담상한제 소득수준별 기준보험료 기준
※ 표 : 첨부파일 참조

그렇다면 월건보료가 45,070원인 직장인 A씨(소득 2~3분위)가 표-2와 같이 2015년 7월부터 2016년 6월까지 1년간 병원치료를 받아 비급여를 제외한 본인부담액이 총2,818,710원이 나왔다면, A씨는 얼마나 환급받을 수 있을까? 151만원 초과분을 환급받을 수 있을까?
정답은 ‘0’원이다! 한푼도 돌려받지 못한다.[표-2 참조]

<표-2> 2015년 건강보험 본인부담상한제도 환급 사례
※ 표 : 첨부파일 참조

소득2분위에 속하면 연간 본인부담액이 151만원 이상의 부담금은 환급해준다더니 왜 한푼도 돌려주지 않는 것일까?

여기서 문제는 건강보험 본인부담상한제의 기간이 ‘1년’이라는 것이다.
건강보험 본인부담상한제의 1년이라는 기준은 환자기준이 아니고, 행정적 편의성을 위해 “당해연도 1월1일부터 12월31일까지만 적용”하고 있다.

따라서 A씨 경우 2015년에 151만원 이하인 148만원을 부담했고, 2016년에도 151만원 이하인 133만원을 부담했기 때문에 각 년도마다 151만원을 넘지 않아 한푼도 돌려받지 못하는 것이다.

그렇다면 만약 현재 1년인 본인부담상한제의 기간단위를 줄여보는 것은 어떨까?
1년에 최소 121만원인 본인부담상한제를 똑같이 6개월에 최소60.5만원으로 하고 1년에 두 번 적용하는 것이다.[표-3 참조]

<표-3> 본인부담상한제 적용기간을 1년에서 6개월씩 2번으로 적용
※ 표 : 첨부파일 참조

국민건강보험공단에서 제출한 자료에 따르면, 본인부담상한제의 기간을 1년에서 6개월로 줄일 경우 총 36만명에게 약2,590억원(1인당 35만원)의 의료비를 경감시킬 수 있는 것으로 나타났다.[표-4 참조]

본인부담상한제 운영기간을 반기별로 운영할 경우, 우선 2015년 진료기준으로 A씨와 같이 “상한제 적용을 받지 못한 가입자”중에서는 약 35만명이 1인당 평균37만원(재정소요 1,282억원)을 환급받게 되는 것으로 나타났다.[표-4 참조]

「이하 생략」
※첨부파일 참조