- 가입자 3분의 1이 납입액 보다 6,364억원 많은 6조9,723억 수령, 보험료 인상률 18.4%는 전체 가입자에 적용
- 정부의 시장 개입 자제하고, 구조적인 문제 해결로 보험료 인하 정책 펴야

□ 자유한국당 김선동 국회의원(서울 도봉구을, 정무위)은 국내 26개 생명보험·손해보험 회사의 2016년 실손의료보험 운용 현황을 분석한 결과, 한 사람이 한 해 도수치료 명목으로만 366건 진료를 받거나, 치료금액으로 7,887만원을 지급 받는 등 현행 실손의료보험 체계가 과잉진료를 방지하지 못하고 있다고 밝혔다.

◦ 2016년 보험사별 도수치료 최다 청구자 현황을 보면, KDB생명에 가입한 A씨는 요추 염좌 치료를 위해 1년 동안 184건의 진료를 받고 무려 7,887만원의 보험금을 받아갔다. 메리츠화재에 가입한 B씨는 뇌출혈에 따른 도수치료를 위해 1년 동안 366건의 진료를 받고 1,860만원을 청구하였다.

- MG손해보험에 가입한 C씨의 경우 경추통 치료를 한 번 받았으나 750만원을 수령하였던 것으로 나타나는 등 고가의 도수치료 처방과 상식을 벗어난 빈번한 진료가 만연한 것으로 나타났다.

◦ 현행 실손의료보험 제도는 거둬들인 보험료보다 지급하는 보험금이 많아 손해율이 커지면서 납입보험료도 오르게 되는 구조적인 문제를 안고 있다.

- 그런데 보험금을 청구하는 사람은 전체 가입자의 3분의 1에 불과하여, 1년 동안 보험료를 성실히 납부하고 보험금을 한 번도 청구하지 않은 사람도 전체 보험료 인상이라는 불이익을 감수해야 한다.

◦ 최근 5년간 실손보험 손해율은 2012년 112.3%에서 2013년 119.4%, 2014년 122.9%로 점증하다 2015년 122.1%로 둔화되었으나 2016년 131.3%로 다시 큰 폭의 상승이 있었다.

- 이에 따라 실손의료보험료 인상률도 2015년 3.0%, 2016년 18.4%, 2017년 12.4%로 최근 3년간 연평균 11.3%에 달하고 있다.

- 2016년을 기준으로 보면, 보험가입자 3,330만명 중 937만명(28.1%)이 실손보험료를 청구하여 전체 보험료 납입액 보다 6,364억원이 많은 6조9,723억원을 수령하여 손해율은 131.3%를 기록하였고, 이에 따른 실손보험료 인상률 18.4%는 전체 가입자에게 적용되었다.

※ 표 : 첨부파일 참조

◦ 한편 병원까지 가세하여 실손보험금을 허위·과다 청구하는 사례가 발생하면서 실손보험 손해율을 부추키고 있다.

- A정형외과의 경우 무자격 운동코디네이터를 고용하여 도수치료 등을 실시하고 허위 진료비 영수증 등을 교부하는 방법을 통해 14억6천만원의 실손보험금을 편취한 혐의로 2016년 10월 검찰 조사를 받았다.

- B의원의 경우 6개소의 네트워크 의료기관을 운영하며 보험 적용이 불가한 피부마사지, 미백주사 등을 시술하고 도수치료를 시행한 것처럼 조작하여 4억3천만원의 보험금을 편취한 혐의로 검찰에 송치되었다.

◦ 보험회사가 운용하는 보험사기전담조사팀 조사 결과, 2016년 한 해에만 735건, 153억원 상당의 허위청구사례가 발생하였고, 이중 사안이 중한 552건에 대해서는 형사고발 조치되었다.

- 보험회사에서 허위청구 금액을 환수하는 노력을 하고는 있으나 153억원 중 실제 환수금액은 22억원에 불과하였다.

※ 표 : 첨부파일 참조

◦ 정부는 지난 4월부터 기본형과 특약형을 선택할 수 있는 신실손보험 상품을 내어 놓으면서 도수치료 상한도 350만원으로 설정하는 등 제도개선 대책을 마련하였으나, 신규가입 및 전환 비율이 더디게 진행되고 있다.

- 신실손보험 신규 판매실적은 70여만건, 구실손보험에서 신실손보험으로 전환한 경우도 3만 여건이 되지 않아, 3,300만건에 달하는 구실손보험 체계가 지속될 경우 지금과 같은 불합리한 현상은 계속 될 수밖에 없고, 병원에서 허위로 청구하는 보험사기에 대한 대책도 강화되어야 실손보험료 인상을 막을 수 있다.

◦ 상황이 이러한데 문재인정부는 8월 9일 건강보험 보장성 강화 대책을 발표하면서 실손의료보험료 인하 정책을 추진 중에 있다.

- 보험료 허위 또는 과다 청구하는 부분을 개선하여 손해율을 줄여나가 보험료 인상을 억제하는 구조적인 문제점 개선이 아니라 손쉬운 가격 개입을 선택하게 되면서 시장 왜곡현상이 우려된다는 목소리가 커지고 있다.

◦ 금융감독원도 8월 28일 실손의료보험 감리를 마친 이후, 의료비 증가율 또는 보험회사의 실손의료보험 손해율 등을 감안할 때 전반적으로는 실손보험료 인상폭이 과도하지 않은 것으로 판단한다고 발표하였다.

- 즉, 과잉진료 방지와 건강보험 비급여 관리 개선이라는 구조적인 문제를 해결하여 보험료를 인하시키는 것이 정공법이지, 정부가 나서서 인위적으로 가격 인하 정책을 시행할 문제가 아니라는 것이다.

□ 김선동 의원은 “구실손보험 체계에서는 전체 가입자가 피해를 보는 현상이 계속되기 때문에 제도개선의 추진 속도를 높여야 한다”며, “정부도 인위적인 가격 인하 개입은 지양하고 과다·허위청구를 방지할 수 있는 근본적인 개선을 통해 보험료를 안정시켜야 한다”고 강조했다.

※ 참고자료 : 첨부파일 참조